عوارض پیوند مغز استخوان

بخش عمده‌‍‌ای از عوارض پیوند مغز استخوان، که با فاصلۀ کم نسبت به پیوند مغز استخوان رخ می دهند، مربوط به شیمی درمانی و سایر درمان‌هایی است که قبل از دریافت پیوند، با هدف از بین بردن سلول‌های بیمار انجام می‌شود. دیگر عوارض پیوند، ممکن است مربوط به خودِ پیوند یا داروهایی که بدن را برای پیوند آماده می‌کنند، باشد.

بعضی از عوارض مربوط به پیوند، قابل پیشگیری و بسیاری از آنها قابل کنترل هستند. مواردی که به آنها اشاره می‌شود، شامل همۀ عوارض نیستند و ضروری است که هر علامتِ مشکوک یا تغییری در وضعیت خود را در اسرع وقت به اطلاع پزشک‌تان برسانید. گفتنی است که برخی از این عوارض و علامت‌ها ممکن است زندگی شما را در معرض خطر قرار دهند. بنابر این لازم است در هر زمانی، راهی برای ارتباط با کادر درمانی‌تان داشته باشید. هر تغییر مهمی را در سریع‌ترین زمان ممکن به اطلاع پزشک‌تان برسانید.

عوارض پیوند مغز استخوان از نظر بُروز پس از انجام پیوند مغز استخوان، به دو دسته تقسیم می‌شوند:

عوارض زودهنگام

زخم، درد و التهابِ دهان و گلو

تهوع و استفراغ

عفونت

خونریزی

کم‌خونی

مشکلات تنفسی و بیماری‌های ریوی

واکنش پیوند علیه میزبان (بیماری پیوند، GVHD)

بیماری انسداد وریدی کبد (VOD)

رد شدن پیوند

عوارض دیرهنگام

ابتلای مجدد به سرطان

بیماری ازدیاد لنفوسیتی بعد از پیوند (PTLD)

از دست دادن باروری

عوارض زودهنگام پیوند مغز استخوان

زخم، درد و التهابِ دهان و گلو

آفت و التهاب در دهان و گلو، یکی از عوارض پیوند مغز استخوان، شیمی‌ درمانی و پرتو ‌درمانی در کوتان مدت است. این عارضه معولاً تا چند هفته پس از اتمام شیمی ‌درمانی و پرتو‌درمانی از بین می‌رود. اما ممکن است خوردن و آشامیدن را خیلی سخت کند.

از آنجا که خوردن و نوشیدن در زمان بیماری خیلی اهمیت دارد، لازم است که با کمک کادر درمان به درمان آفت و التهاب دهان بپردازید. برای کسب اطلاعات بیشتر می توانید قسمت عوارض شیمی درمانی > عوارض گوارشی را بخوانید.

تهوع و استفراغ

شیمی درمانی قبل از پیوند، در بسیاری از بیماران، باعث تهوع و استفراغ می‌گردد. برای آشنایی با تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی، می‌توانید قسمت عوارض شیمی درمانی > عوارض گوارشی را بخوانید.

عفونت

با انجام شیمی درمانی و یا پرتو درمانی  تا حداقل 6 هفته بعد از انجام پیوند، ممکن است به سادگی به هر نوع عفونتی مبتلا شوید. در این زمان هنوز مغز استخوان جدید شما کاملاً مستقر نشده و گلبول سفید جدیدی در بدن شما تولید نمی‌شود. هر عفونتی در این زمان، به دلیل اینکه دستگاه دفاعی بدن شما هنوز فعال نشده، می‌تواند شما را به خطر بیاندازد. حتی عفونت‌هایی که در شرایط عادی ممکن است بدون علامت یا با کمترین عوارض همراه باشند، ممکن است برای  بعضی افراد خیلی جدی و خطرناک باشند.

بیشترِ این عفونت‌ها به وسیلۀ باکتری‌ها ایجاد می شوند؛ اما عفونت‌های ویروسی که از قبل در بدن شما بوده و توسط دستگاه ایمنی شما مهار شده بوده‌اند هم، ممکن است در این مدت فعال شوند. علاوه بر این، عفونت‌های قارچی هم می‌توانند سلامت بیمار را تهدید کنند.

عفونت نوموسیستیس نومونی یکی از شایع‌ترین انواع عفونت‌های قارچی است که می‌تواند ریه را درگیر کند.

برای جلوگیری از بروز عفونت‌ها، تا زمانی که تعداد گلبول های سفید شما به تعداد مناسبی برسد، به شما آنتی بیوتیک داده می‌شود. پزشکِ تیمِ پیوند قبل از انجام شیمی درمانی و پیوند، شما را برای یافتن بعضی از عفونت‌ها معاینه می‌کند تا در صورت وجود آنها، برای کنترل آنها به شما دارو بدهد. به عنوان مثال ویروسِ CMV که در بسیاری از افراد سالم وجود دارد و باعث هیچ اختلالی در بدن آنها نمی‌شود، در افرادی که دستگاه ایمنی آنها ضعیف شده، می‌تواند عفونت شدید ریوی به وجود آورد.

گرچه بعد از فعال شدن مغز استخوان جدید، احتمال ابتلا به عفونت‌ها کم می‌شود، اما بین 6 ماه تا 1 سال (یا حتی بیشتر) طول می‌کشد تا دستگاه ایمنی بتواند مانند حالت طبیعی با عفونت‌ها و عوامل تهدید کنندۀ سلامت مبارزه کند.

از آنجا که بدن شما در معرض عفونت قرار دارد، لازم است که از تماس شما با هر چیزی که بتواند آلودگی یا میکروبی را به شما منتقل کند جلوگیری شود. برای این منظور، ممکن است برای مدتی در قرنطینه و حتی در اتاق ایزوله قرار بگیرید تا تماس شما با محیط بیرون به حداقل برسد. اگر کسی به ملاقات شما می‌آید باید حتماً دست‌های خود را قبل از ورود به اتاق ضدعفونی کند، داخل اتاق ماسک بزند و روپوش یا گان بپوشد. همچنین لازم است از دمپایی‌های مخصوصِ اتاق یا روکش (کاور) کفش و دستکش استفاده کند.

پزشک شما، شما را برای یافتن علائم گوناگونِ عفونت مانند تب، لرز، عرق کردن، سرفه، تنگی نفس و اسهال معاینه می‌کند. لازم است که خودتان هم در طول دوران بستری و بعد از مرخص شدن، در صورت بروز چنین علائمی، آنها را به سرعت به پزشک خود اطلاع دهید.

چون گیاهان و گل‌ها دارای آلودگی‌های قارچی و باکتریایی هستند، باید از آوردن آنها به اتاق شما جلوگیری شود.

برای مدتی لازم است از خوردن سبزیجات و میوه‌های خام و برخی دیگر از خوراکی‌ها خودداری کنید. غذای شما باید به خوبی پخته شده و با احتیاط حمل شود تا آلوده نشود.

پس از پیوند، باید از برخورد با انواع جانوران اعم از خانگی و اهلی خودداری کنید و در معرض ترشحات، فضولات و مو و کرک‌و‌پر آنها هم قرار نگیرید. تماس با آکواریوم یا ماهی‌ها هم می‌تواند برای سلامت شما خطرناک باشد. در صورت تماس با جانوران، دست‌های خود را با آب و صابون بشویید. از تماس با مدفوعِ خود یا دیگران بپرهیزید.

برای آگاهی از نکاتی که باید رعایت کنید با تیم مراقبتی خود و تیم مسئول پیوند در بیمارستان صحبت کنید.

معمولاً با وجود رعایت همۀ این نکات، بیماران به تب مبتلا می‌شوند. از آنجا که تب، اولین و گاهی تنها علامت وجود عفونت در بدن است، لازم است که خیلی زود بُروز تب یا هر علامتِ دیگری از عفونت را به پزشک خود اطلاع دهید. روزانه 1 الی 2 بار دمای بدن خود را با یک تب‌سنج اندازه گیری کنید. اگر تب داشته باشید، آزمایشاتی برای یافتن علت آن و نوع عفونت احتمالی انجام خواهد شد. آزمایشانی مانند عکس‌برداری از قفسۀ سینه، آزمایش ادرار و آزمایش خون؛ و بعد از آن درمان با آنتی بیوتیک برای شما آغاز می‌شود.

از آنجا که دستگاهِ ایمنیِ شما در طول شیمی درمانی از بین رفته و با انجام پیوند، جایگزین شده است، ممکن است لازم باشد واکسن‌هایی که قبلاً زده‌اید را دوباره بزنید. در مورد لزوم واکسیناسیون، و اینکه چطور آن را انجام دهید با تیم پیوند خود مشورت کنید.

خونریزی

پس از انجام پیوند، ریسک بروز خونریزی در شما بیشتر می شود. زیرا مغز استخوان، تواناییِ تولیدِ پلاکت ها را از دست می‌دهد. پلاکت ها سلول‌هایی هستند که در زمان خونریزی، وظیفۀ بند آوردن و لخته کردن خون را بر عهده دارند. بنابراین تا زمانی که مغزِ استخوانِ پیوند شده، پلاکت کافی تولید نکرده باشد، لازم است مراقبت‌هایی را که تیم پیوند به شما یاد می دهند را انجام دهید.

پلاکت شما برای حداقل چند هفته پایین خواهد بود. بنابراین ممکن است در این مدت به راحتی دچار خونریزی مانند خونریزی لثه یا بینی شوید. اگر میزان پلاکت شما از مقدار مشخصی کمتر شود، ممکن است لازم باشد که به بدن شما پلاکت تزریق شود.

کم خونی

از آنجا که مدتی طول می‌کشد تا مغز استخوان شما، گلبول‌های قرمز کافی برای بدن شما را تولید کند، ممکن است پس از پیوند، لازم باشد که به بدن شما گلبول‌های قرمز خون تزریق شوند.

مشکلات تنفسی و بیماری‌های ریوی

پیوند مغز استخوان ممکن است عوارضِ ریوی گوناگونی را در پی داشته باشد. مهم‌ترینِ این عوارض، التهاب ریه و ذات ‌الریه هستند.

التهاب ریه یکی از مشکلاتی است که بیشتر در طول صد روز ابتداییِ بعد از پیوند بروز می‌کند. گرچه بعضی مشکلات ریوی حتی ممکن است خیلی دیرتر، یعنی بیش از 2 سال بعد از پیوند ظاهر شوند. التهاب ریه، بیشتر به خاطر شیمی درمانی، پرتو درمانی و واکنش پیوند علیه میزبان ایجاد می‌شود. التهاب ریه با تجمع مایع در کیسه‌های هوایی همراه است. اگر التهاب ریه به علت آسیب رسیدن به فضای مابین سلول‌های ریه ایجاد شود، به آن بیماری بینابینی ریه می‌گویند.

التهاب ریه گاهی می‌تواند شدید باشد. خصوصاً وقتی که قبل از پیوند، هم شیمی‌درمانی و هم پرتودرمانی انجام شده باشد. بنابراین لازم است که هرگونه علائم، مانند تنگی نفس، یا تغییر در تنفس را به اطلاع پزشک خود برسانید. مشکلات ریوی مربوط به پیوند معمولاً به درمان سریع نیاز دارند. پزشک برای بررسی شرایط شما ممکن است از قفسۀ سینۀ شما عکسبرداری کند یا آزمایش‌های تنفسی انجام دهد.

سرکوب فعالیت دستگاه ایمنی، می‌تواند باعث فعالیت میکروب‌های فرصت طلب در ریه‌ها و ایجاد عفونت ریوی شود. به عفونت ریه، ذات الریه گفته می‌شود. ذات الریه نیز با التهاب ریه همراه است.

واکنش پیوند علیه میزبان (بیماری پیوند، GVHD)

وقتی مغز استخوان شخصی به شخص دیگر پیوند زده می‌شود، مغز استخوان جدید شروع به تولید گلبول‌های سفید، گلبول‌های قرمز و پلاکت در بدن میزبان می‌کند. گلبول‌های سفید وظیفۀ مبارزه با هرچیزی را دارند که آن را خارجی تشخیص دهند. از آنجا که این مغز استخوان متعلق به شخص دیگری بوده است، در بعضی از پیوند‌ها، ممکن است گلبول‌های سفیدی که تازه تولید می‌شوند، تمام بدن میزبان را به عنوان عوامل غیر خودی تشخیص دهند. واکنشِ پیوند علیه میزبان، که به آن GVHD نیز گفته می‌شود به واکنشِ گلبول‌های سفیدِ حاصل از مغزِ استخوانِ پیوند زده شده، بر ضد سلول‌های بدنِ کسی که پیوند را دریافت کرده است گفته می‌شود.

گلبول‌های سفید جدید معمولاً به بافت‌های خاصی مثل پوست، دستگاه گوارش و کبد حمله می‌کنند. این واکنش ممکن است باعث ضعیف شدن یا از کار افتادن اندامِ هدف یا افزایش حساسیت آن عضو نسبت به آلودگی و عفونت بشود.

واکنشِ پیوند علیه میزبان اتفاقی معمول است و تقریباً در همۀ کسانی که مغز استخوان یک نفر دیگر را دریافت می کنند رخ می‌دهد. عوارض واکنش علیه میزبان ممکن است از بسیار ملایم تا بسیار شدید متفاوت باشد. البته این واکنش معمولاً ملایم است و فقط بر روی پوست اثر می‌گذارد.

برای پیشگیری از بروز این واکنش، معمولاً قبل از انجام پیوند، داروهای استروئیدی برای بیمار تجویز می‌شود تا با مهار دستگاه ایمنی، از بروز واکنش علیه میزبان جلوگیری کنند. اگر این داروها در پیشگیری از GVHD موثر نباشند، داروهای دیگری برای سرکوب دستگاه ایمنی تجویز خواهد شد.

GVHD ممکن است حاد یا مزمن باشد. واکنش حاد خیلی زود بعد از پیوند به وجود می‌آید و پس از مدت کوتاهی برطرف می‌شود. اما واکنش مزمن ممکن است خیلی دیرتر بروز کند و برای مدت طولانی‌تری هم ادامه می یابد.

واکنش حاد پیوند علیه میزبان

واکنش حاد پیوند علیه میزبان، بطور متوسط حدود 25 روز بعد از پیوند رخ می دهد. گرچه ممکن است این بازه بین 10 تا 90 روز متغیر باشد. تقریباً یک سوم تا نیمی از کسانی که از شخص دیگری پیوند مغز استخوان دریافت می‌کنند، GVHD حاد را تجربه می کنند. GVHD حاد، در بین جوان‌تر‌ها و در کسانی که HLA ی آنها با اهدا کنندۀ مغز استخوان شبیه تر بوده، کمتر رخ می دهد.

علائم اولیۀ GVHD حاد، دانه‌های پوستی، سوزش، قرمز شدن پوست کف دست و پا (و دیگر قسمت‌های بدن) هستند. علائم دیگری نیز ممکن است به علت GVHD حاد ایجاد شوند که عبارتند از تهوع و استفراغ، انقباض‌های شکمی، اسهال (آبکی و گاهی خونی)، کاهش اشتها، کاهش وزن، زردی (زرد شدن چشم ها و پوست) و درد شکم.

واکنش مزمن پیوند علیه میزبان

واکنش مزمن ممکن است در فاصله ی 90 الی 600 روز (3 ماه تا 2سال) بعد از انجام پیوند اتفاق افتد. معمولاً اولین نشانۀ آن  بروز راش (قرمزی) در کف دست یا پا است. این لکه‌های قرمز معمولاً خشک و خارش‌دار هستند و ممکن است به آرامی در سراسر بدن گسترش پیدا کنند. در موارد شدید ممکن است پوست تاول بزند یا پوسته پوسته شود و حالت آفتاب سوخته پیدا کند. همچنین ممکن است فرد تب کند.

علاوه بر این علائم، ممکن است علائم بسیار گوناگون دیگری مانند ناراحتی‌های گوارشی، تنفسی، درد و حساسیت نسبت به عفونت نیز در بیمار ایجاد شود.

درمان واکنشِ مزمنِ پیوند علیه میزبان، تا حد زیادی شبیه به درمان‌هایی است که برای واکنش حاد انجام می‌شود و معمولاً تا زمان بهبود علائم یا حتی بصورت مادام‌العمر مصرف می‌شوند. مصرف این داروها، احتمالِ ابتلا به عفونت را تا حدی افزایش می‌دهد.

بیماری انسداد وریدی کبد (VOD)

بیماری انسدادِ وریدیِ کبد (VOD) یک وضعیت خطرناک است که در آن سیاهرگ‌های (ورید‌ها) درون کبد بسته می‌شوند. این اتفاق کمیاب است و ممکن است در افرادی اتفاق بِیُفتد که مغز استخوان از شخص دیگری به آنها اهدا شده و برای شیمی درمانی قبل از پیوند، ملفالان یا بوسولفان مصرف کرده‌اند.

این بیماری تا سه هفته پس از پیوند ممکن است بُروز کند و بیشتر در افراد مسن و افرادی بروز می‌کند که سابقه‌ی بیماریِ کبدی یا بیماریِ پیوند حاد داشته‌اند.

علائم بیماریِ انسدادِ وریدیِ کبد، زرد شدن پوست و چشم ها، ادرار تیره، درد زیر دندۀ راست و افزایش وزن (به علت تجمع مایع در شکم) هستند. انسدادِ وریدیِ کبد بسیار خطرناک است و باید خیلی سریع درمان شود. بنابراین توجه به علائم آن و مراجعه به پزشک در سریع‌ترین زمان ممکن، ضروری است.

رد شدن پیوند

اگر بدن بیمار، سلول‌های بنیادی پیوند شده را نپذیرد، اصلاحاً پیوند رد می‌شود. رد شدن پیوند، اتفاقی نادر است. رد شدن پیوند به عواملی مثل عدم تشابه کافی بین اهدا کننده و دریافت کنندۀ پیوند و کم بودن میزان سلول‌های پیوندی بستگی دارد.

رد پیوند معمولاً بین 3 الی 4 هفته بعد از پیوندِ مغز استخوان و حدود 7 هفته بعد از پیوند سلول‌های بند ناف خود را نشان می‌دهد. رد شدن سلول‌های بنیادیِ پیوندی ممکن است باعث خونریزی شدیدی و یا ابتلا به عفونت گردد.

عوارض دیرهنگام پیوند مغز استخوان

ابتلای مجدد به سرطان

از آنجا که قبل از پیوند، بیمار یک دوره شیمی درمانی و یا پرتودرمانی را پشت سر می‌گذارد، ممکن است به خاطر اثرات جهش زایِ این درمان‌ها، سلول‌های دیگری در بدن بیمار، سرطانی شوند. به علاوه نبود گلبول‌های سفید تا قبل از استقرار پیوند و همچنین مصرف دارو‌هایی که دستگاه ایمنی را ضعیف می‌کنند، می‌تواند این فرصت را به سلول‌های سرطانی بدهد که امکان رشد و تقسیم پیدا کنند.

بیماری ازدیاد لنفوسیتی بعد از پیوند (PTLD)

یکی از عوارض پیوند مغز استخوان و دیگر پیوند ها، بیماری ازدیاد لنفوسیتی بعد از پیوند یا PTLD است. به تکثیرِ خارج از کنترل سلول‌های لنفوسیت که ممکن است در پی انجام پیوند اتفاق بِیُفتد، بیماری ازدیاد لنفوسیتی بعد از پیوند یا PTLD گفته می‌شود. این بیماری در واقع نوعی سرطان است. علت بروز این بیماری، آلودگی گروه از لنفوسیت‌ها به نام لنفوسیت‌های T (تی) با نوعی ویروس به نام اپشتاین بار ویروس (EBV) است.

تقریباً همۀ انسان‌ها با ویروس EBV آلوده می‌شوند. اما دستگاه ایمنی آن مانع از فعال شدن آن و ایجاد بیماری می‌شود. با ضعیف شدن دستگاه ایمنی در طول پیوند، می‌تواند این فرصت را برای ویروس فراهم کند تا فعال شده و لنفوسیت‌های T را آلوده و سرطانی کند.

ابتلا به PTLD بسیار به ندرت اتفاق می‌افتد و زمان بروز آن بین 1 تا 6 ماه پس از انجام پیوند است.

PTLD می تواند زندگی بیمار را تهدید کند. علائم شایع آن شامل بزرگ شدن غدد لنفاوی، تب و لرز است. برای درمان PTLD روش‌های مختلفی استفاده می‌شود. یکی از این راه‌ها تغییر داروهای سرکوب‌گر ایمنی‌ست تا گلبول‌های سفید بتوانند فعالیت ویروس را دوباره کنترل کنند. همچنین ممکن است گلبول‌های سفید بیشتری برای کمک به دستگاه ایمنی بیمار به بدن او تزریق شوند. علاوه بر این ممکن است دارو های دیگری برای بیمار تجویز شوند.

از دست دادن باروری

بیشتر کسانی که تحت درمان با سلول‌های بنیادی خون‌ساز قرار می‌گیرند، توان باروری خود را از دست می‌دهند. از دست دادنِ باروری، به سلول‌های پیوند شده ارتباطی ندارد و به واسطۀ شیمی درمانی و پرتو درمانی که قبل از پیوند انجام می‌شود، اتفاق می‌افتد.

برای دانستن در مورد ناباروری ناشی از شیمی درمانی، قسمت عوارض شیمی درمانی > عوارض جنسی و تناسلی را بخوانید.

نوشته شده بر اساس:

Dharnidharka, V., Webster, A., Martinez, O. et al. Post-transplant lymphoproliferative disorders. Nat Rev Dis Primers 2, 15088 (2016).

American Cancer Society – Stem Cell or Bone Marrow Transplant Side Effects